インターンシップ・病院見学

インターンシップ申し込みフォーム

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インターンシップ申し込みフォーム
* 希望日時 第1回:平成29年 4月15日(土) <締め切り日:4月 7日(金)>
第2回:平成29年 6月 3日(土) <締め切り日:5月26日(金)>
第3回:平成29年 8月 1日(火) <締め切り日:7月24日(月)>
第4回:平成29年 8月 4日(金) <締め切り日:7月27日(木)>
第5回:平成30年 3月20日(火) <締め切り日:3月12日(月)>
第6回:平成30年 3月27日(火) <締め切り日:3月19日(月)>
* 氏名 ふりがな
氏名
* 年齢
* 性別 男性
女性
* 住所 郵便番号
都道府県
市町村・番地
* 連絡先電話番号
* メールアドレス
* 学校 学校名
学年
卒業年または卒業見込み年度
希望病棟(希望診療科) ※人数が多い場合には、希望に添えないこともありますのでご了承下さい。
* 白衣や靴、名札の準備
不可
※ 不可の場合 靴のサイズ
cm
白衣のサイズ
S  M  
感染症にかかったことがあるか 麻疹
水痘(水ぼうそう)
風疹(三日ばしか)
流行性耳下腺炎(おたふく)
予防接種を受けているか 麻疹
水痘(水ぼうそう)
風疹(三日ばしか)
流行性耳下腺炎(おたふく)
備考欄
【必ずお読みください】 お申し込み後、平日にメールが確認でき次第、ご記入いただいた住所にスケジュール等の案内状を郵送いたします。1週間以上たっても案内状が届かない場合は、看護教育科 電話:0465-83-0351(内線5508)にご連絡ください。